治験ボランティアに登録してみませんか？−信濃会附属治験ボランティア会では治験に協力してくれる方を募集しています

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治験ボランティアの登録から試験に参加するまで

治験ボランティアに登録し、臨床試験に参加することで、病気で困っている人や、怪我をしている人たちのために、より効果的で安全な薬を世の中にいち早く出すという社会貢献にあなたも参加できるのです。この臨床試験に参加していただくには下記のような流れにしたがいボランティア登録をしていただきます。

また治験にご参加していただいた方には、その内容に応じて負担軽減費が支払われます。

健康診断、治験参加までの流れ

治験参加をご希望の方は、下記フォームをご利用ください。
下記登録フォームから情報を送信いただいた方にID、パスワードを発行させていただきます。
「*」のマークが付いている項目は必須の入力となっております。

お名前*	（姓）（名）
フリガナ*	（姓）（名）
性別*	男　女
生年月日*	西暦年月日
電話番号・携帯電話番号*	自宅： (例：03-0000-0000) 携帯： (例：090-0000-0000) ＊治験ボランティア会よりご連絡させていただくことがございますので、どちらかを必ずご入力ください。
住所*	〒＊関東在住の方のみの登録とさせていただきます。
メールアドレス*
身長・体重*	身長： cm　体重： kg　BMI：＊身長と体重をご入力頂きますとBMIが自動計算されます。
◇ 試験に参加頂くために、いくつか条件がございますので、お手数ですが下記の質問にお答え下さい。 ◇ また虚偽の申告等がございますと、登録・健康診断をお断りするともに、来院の際の交通費の支払いができませんので、正確にお答え下さい。

質問１〜３について一つでもYESが該当する場合、治験ボランティア会への登録はできません。なお質問４〜11については、試験の内容によってはご参加頂けない場合がありますので予めご了承ください。
質問１）刺青されていますか？
YES　 NO
質問２）外国人ですか？＊日本国籍をお持ちの日本人の方しか参加できません。またハーフ・クオーターの方は参加できません。
YES　 NO
質問３）現在妊娠中・授乳中ですか？または妊娠の予定（希望）がありますか？＊男性の方は「NO（男性）」をお選び下さい。
YES　 NO

質問４）ご希望の治験はありますか？
健康な男女の入院の治験高血圧症糖尿病高脂血症胸焼けアレルギー性鼻炎アレルギー性結膜炎爪白癬片頭痛花粉症なし
質問５）以前、他施設にて治験にご参加されたことはありますか？
YES　 NO ＊YESとお答え頂いた方は施設名と時期もご入力下さい。施設名：　時期：年月頃
質問６）過去に入院や手術、長期治療を要するような大きな病気や怪我はありますか？
YES　 NO
質問７）現在通院治療中の病気や怪我、服用中の薬はありますか？
YES　 NO
質問８）薬や食物のアレルギーはありますか？
YES　 NO
質問９）気管支喘息・小児喘息の既往・現病はありますか？
YES　 NO
質問１０）花粉症やアレルギー性鼻炎の症状はありますか？
YES　 NO
質問１１）３ヵ月以内に献血をされましたか？
YES　 NO ＊YESとお答え頂いた方は献血をされた月日と内容についてご入力ください。月日　 400ml　 200ml　成分
ご質問内容

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お電話でのお問い合わせ先は、信濃会附属治験ボランティア会　フリーダイアル：0120-093-656