治験ボランティアに登録しませんか？｜治験・臨床試験ポータルサイト「治験.jp」

治験ボランティアに登録しませんか？

治験ボランティアの登録から試験に参加するまで

治験ボランティアに登録し、臨床試験に参加することで、病気で困っている人や、怪我をしている人たちのために、より効果的で安全な薬を世の中にいち早く出すという社会貢献にあなたも参加できるのです。この臨床試験に参加していただくには下記のような流れにしたがいボランティア登録をしていただきます。

また治験にご参加していただいた方には、その内容に応じて負担軽減費が支払われます。

治験参加までの流れ

治験・臨床試験参加までの流れ

治験ボランティア登録フォーム

信濃会についてはどのような経緯でお知りになりましたか？
お名前*	（姓）（名）
フリガナ*	（姓）（名）
性別*	男　女
生年月日*	西暦年月日
電話番号*	自宅：携帯：＊必ずどちらかをご入力ください。
ご住所*	〒＊関東在住の方のみの登録とさせていただきます。
E-mail*	ＰＣ：携帯：＊必ずどちらかをご入力ください。
身長・体重*	身長： cm　体重： kg　BMI：＊身長と体重を入力するとBMIが自動計算されます。
＊試験に参加頂くためにはいくつか条件がございますので、お手数ですが下記の質問にお答え下さい。＊また虚偽の申告等がございますと、登録や試験への参加をお断りするともに、来院の際の交通費のお支払いができませんので、必ず正確にお答え下さい。
例）友人の紹介○○さんからの紹介、治験.jpのＨＰを見てなど

質問１〜３について一つでもYESが該当する場合、治験ボランティア会への登録はできません。なお質問４〜１１については、試験の内容によってはご参加頂けない場合がありますので予めご了承ください。
質問１）刺青されていますか？＊刺青をされている方は参加できません。 YES　 NO
質問２）外国人ですか？＊日本国籍をお持ちの日本人の方しか参加できません。またハーフ・クオーターの方は参加できません。 YES　 NO
質問３）現在妊娠中・授乳中ですか？または妊娠の予定（希望）がありますか？＊男性の方は「NO」をお選び下さい。 YES　 NO
質問４）ご希望の治験はありますか？
質問５）以前、他施設にて治験にご参加されたことはありますか？ YES　 NO ＊「YES」とお答え頂いた方は施設名と時期もご入力下さい。施設名：　時期：年月頃　投薬の有無：有　無
質問６）過去に入院や手術、長期治療を要するような大きな病気や怪我はありますか？ YES　 NO ＊「YES」とお答え頂いた方は具体的な疾患名等をご入力下さい。
質問７）現在通院治療中の病気や怪我、服用中の薬はありますか？ YES　 NO ＊「YES」とお答え頂いた方は具体的な疾患名、使用中の薬剤名等をご入力下さい。
質問８）今までにお薬を服用(使用)してアレルギー症状が出たことがありますか？ YES　 NO ＊「YES」とお答え頂いた方は薬剤名と時期もご入力下さい。
質問９）今までに食べ物でアレルギー症状が出たことがありますか？ YES　 NO ＊「YES」とお答え頂いた方は食品名と時期もご入力下さい。
質問１０）気管支喘息・小児喘息の既往・現病はありますか？ YES　 NO ＊「YES」とお答え頂いた方は最後に気管支喘息発作が出た年齢をご入力下さい。歳
質問１１）花粉症の症状（くしゃみ、鼻水、鼻づまり、目のかゆみ）はありますか？ YES　 NO ＊「YES」とお答え頂いた方、花粉症の症状が出る季節はいつですか？当てはまるもの全てにチェックを入れてください。 2〜4月にかけて（スギ花粉） 2〜5月にかけて(スギ・ヒノキ花粉） 5〜7月にかけて（カモガヤ花粉） 8〜10月にかけて（ブタクサ・ヨモギ花粉）
質問１２）ホコリ（ハウスダストやダニ）が原因で1年を通して季節に関係なく鼻炎の症状（くしゃみ、鼻水、鼻づまり、目のかゆみ）はありますか？ YES　 NO
質問１３）３ヵ月以内に献血をされましたか？ YES　 NO ＊「YES」とお答え頂いた方は献血をされた月日と内容についてご入力ください。月日　 400ml　 200ml　成分
質問１４）アトピー性皮膚炎について当てはまるものにチェックを入れてくださいアトピー性皮膚炎は過去も現在もかかったことはない過去アトピー性皮膚炎にかかったことがあるが、現在症状はない今現在もアトピー性皮膚炎の症状がある
質問１５）虫歯について教えてください虫歯はない/すでに治療済み今現在歯科にて治療中虫歯はあるが治療はしていない
質問１６）タバコはすいますかはい　１日に本いいえ過去喫煙していたが今現在は禁煙している＊禁煙期間：年ヶ月　※1ヶ月間に満たない場合は1と入力してください。
質問１７）激しい運動（筋力トレーニングなども含む）や筋肉疲労を招く肉体労働はしていますか？＊治験参加前に、ある一定期間（来院2日前〜、または1週間前〜）運動や肉体労働をしないようお願いする場合があります。はいいいえ
その他ご質問内容

＊携帯電話のメールアドレスを上記に入力して送信をクリックして下さい。

なお、ドメイン指定受信の設定を行っている方は、「@chi-ken.jp」からのメールを受信できるように設定して下さい。

※身長と体重を入力すると
BMIが自動計算されます。

当サイトでは実在性の証明とプライバシー保護のため、グローバルサインのSSLサーバ証明書を使用しSSL暗号化通信を実現しています。