このアンケートは会員の方のみを対象とさせていただきます。
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フリガナ
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過活動膀胱（頻尿・尿失禁）
質問１：日中平均何回トイレ（尿）に行かれますか？
＊
回／日
質問２：夜間平均何回トイレ（尿）に行かれますか？
＊
回／日
質問３：トイレに間に合わず尿が漏れてしまうことがありますか？
＊
ＹＥＳ
ＮＯ
質問４：くしゃみや咳、スポーツなどで尿が漏れてしまったことがありますか？
＊
ＹＥＳ
ＮＯ
変形性膝関節症
質問５：膝の痛みがありますか？（ケガやリウマチ以外で）
＊
ＹＥＳ
ＮＯ
頸肩腕症候群（肩こり）
質問６：首から肩、腕などにかけてコリや痛みがありますか？
＊
ＹＥＳ
ＮＯ
スポーツ肘
質問７：ひじの痛みがありますか？
＊
ＹＥＳ
ＮＯ
骨粗しょう症
質問８：骨粗しょう症または骨密度が低いと言われたことがありますか？
＊
ＹＥＳ
ＮＯ
質問９：腰の痛みがありますか？
＊
ＹＥＳ
ＮＯ
ニキビ
質問１０：顔にニキビが顔全体で１０個以上ありますか？
または現在なくても顔全体に１０個以上できることがありますか？
＊
ＹＥＳ
ＮＯ
不眠症
質問１１：あなたは不眠症だと思いますか？
＊
ＹＥＳ
ＮＯ
質問１２：（質問１１がＹＥＳの方にお聞きします。）
・眠れないことを苦痛と感じますか？
ＹＥＳ
ＮＯ
・床に入ってから実際寝付くまでどのくらい時間がかかりますか？
４５分以内
４５分以上
・１日の平均睡眠時間はどのくらいですか？
６時間未満
６時間以上
・不眠症状はどのくらい続いていますか？
１ヶ月未満
１ヶ月以上
上部消化管症状（胸やけ・胃もたれなど）
質問１３：胸焼けがたびたびありますか？
＊
ＹＥＳ
ＮＯ
質問１４：ゲップがよくでますか？
＊
ＹＥＳ
ＮＯ
質問１５：胃の痛みを自覚することがありますか？
＊
ＹＥＳ
ＮＯ
質問１６：（質問１５がＹＥＳの方にお聞きします。）
・胃の痛みは食前と食後のどちらに多いですか？
食前
食後
片頭痛
質問１７：頭痛がたびたびありますか？
＊
ＹＥＳ
ＮＯ
質問１８：（質問１７がＹＥＳの方にお聞きします。）
・頭痛の頻度はどのくらいですか？
１〜２回／週
１〜２回／２週
１〜２回／月
それ以上
・頭痛のピーク時に吐き気を伴いますか？
ＹＥＳ
ＮＯ
・頭痛の前兆はありますか？
ＹＥＳ
ＮＯ
・頭痛のひどいときは痛み止めが効かないことがありますか？
ＹＥＳ
ＮＯ
・普段肩こりはありますか？
ＹＥＳ
ＮＯ
最後に・・・
質問１９：現在あなたにあった治験があった場合、参加したいと思いますか？
＊
ＹＥＳ
ＮＯ
