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治験ボランティア登録フォーム

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お名前*
フリガナ*
＊必ず全角カタカナでご入力ください。
性別*
　
生年月日*
ご住所*

＊関東在住(一都三県 東京都/神奈川県/千葉県/埼玉県)の方のみの登録とさせていただきます。
電話番号*
E-mail*


＊必ず1つはご入力ください。
当会のメールのアドレスは【touroku@chi-ken.jp】です。
迷惑メール防止のためメール受信設定をしている方は､お手数ですがドメイン指定解除設定を行ってください。
ご協力お願致します。
身長・体重*
＊身長と体重を入力するとBMIが自動計算されます。

＊試験に参加頂くためにはいくつか条件がございますので、お手数ですが下記の質問にお答え下さい。
＊また虚偽の申告等がございますと、登録や試験への参加をお断りするともに、来院の際の交通費のお支払いができませんので、必ず正確にお答え下さい。

信濃会についてはどのような経緯でお知りになりましたか？

質問1〜8については、試験の内容によってはご参加頂けない場合がありますので予めご了承ください。

質問1）ご希望の治験はありますか？
質問2）以前、他施設にて治験にご参加されたことはありますか？*
　
「YES」とお答え頂いた方は施設名と時期もご入力ください。
投薬の有無：　
質問3）過去・現在において、心疾患・脳疾患・慢性の神経疾患やB型C型肝炎や梅毒・HIVなどの感染症・鬱病などの精神疾患にかかったことはありますか
　
質問4）過去に入院や手術、長期治療を要するような大きな病気や怪我はありますか？*
　
「YES」とお答え頂いた方は具体的な疾患名等をご入力ください。
質問5）現在通院治療中の病気や怪我、服用中の薬はありますか？*
　
「YES」とお答え頂いた方は具体的な疾患名、使用中の薬剤名等をご入力ください。
質問6）今までにお薬を服用(使用)してアレルギー症状が出たことがありますか？*
　
「YES」とお答え頂いた方は薬剤名と時期もご入力ください。
質問7）今までに食べ物でアレルギー症状が出たことがありますか？*
　
「YES」とお答え頂いた方は食品名と時期もご入力ください。
質問8）気管支喘息・小児喘息の既往・現病はありますか？*
　
「YES」とお答え頂いた方は最後に気管支喘息発作が出た年齢をご入力ください。
歳
質問9）花粉症の症状（くしゃみ、鼻水、鼻づまり、目のかゆみ）はありますか？*
　
「YES」とお答え頂いた方、花粉症の症状が出る季節はいつですか？
当てはまるもの全てにチェックを入れてください。



質問10）ホコリ（ハウスダストやダニ）が原因で1年を通して季節に関係なく鼻炎の症状（くしゃみ、鼻水、鼻づまり、目のかゆみ）はありますか？*
　
質問11）3ヵ月以内に献血をされましたか？*
　
「YES」とお答え頂いた方は献血をされた月日と内容についてご入力ください。
　　
質問12）アトピー性皮膚炎について当てはまるものにチェックを入れてください*


質問13）虫歯について教えてください*


質問14）タバコはすいますか？（電子タバコ、水タバコ）*
　1日に 本

「過去喫煙していたが今現在は禁煙している」を選択された方は何歳から禁煙しているか教えてください。
＊禁煙期間： 歳〜
質問15）激しい運動（筋力トレーニングなども含む）や筋肉疲労を招く肉体労働はしていますか？* ＊治験参加前に、ある一定期間（来院2日前〜、または1週間前〜）運動や肉体労働をしないようお願いする場合があります。
　
質問16）現在妊娠中・授乳中ですか？または妊娠の予定（希望）がありますか？* ＊男性の方は「NO」をお選び下さい。
　
その他ご質問内容等